新冠肺炎病患视像诊症同意书

视像诊症服务暂时仅限於身处香港地区之用户,未成年需有监护人陪同。

预约服务前,请详细阅读本同意书所有内容:

  1. 同意使用源悦极致医疗诊所提供之视像诊症服务
  2. 提供真实丶正确丶现行及完整之个人资料进行预约
  3. 同意授权源悦极致医疗诊所寄送用户个人资料文件(如适用),并声明提供的住址为有效之通讯地址,若因资料不实导致寄件遗失或窃漏,将自行承担一概责任
  4. 视讯会诊统一收费350元,请提前使用转数快进行付款,并提供对帐凭证 (FPS系统识别码 请洽询诊所)
  5. 会诊开始前须出示身分证核对,诊所将全程进行录影录音存查
  6. 会诊期间,患者或陪同人员不得对过程进行任何画面截图丶拍照丶录音或录影
  7. 诊所无药物配送服务,请另於预约表选填:
  • 快遞处方: 自行至十字药房配药
  • 授权人取药: 预先提供授权人资料,授权人须带同病人身份证和授权人身份证至诊所进行核对
  1. 收取文件後,请填写签收回条并递交电子签署,相关连结将与确认电邮一并传送
  2. 如欲开立疫苗豁免信之患者,请预先上传以下资料,医生将於谘询时亲自核实:
  • COVID-19感染证明文件:
    1. 由政府或认可的私家化验所发出的核酸检测结果 (短讯, 电子或书面记录均可)
    2. 快速抗原测试结果并已提交到”2019冠状病毒快速抗原测试阳性结果人士申报系统” (短讯或电子记录)
  • 香港身份证副本
  1. 欲改期或取消预约请提早致电通知
我并不是寻求紧急医疗服务
(如遇上紧急情况, 请前往就近急症室或致电999 求助)

*必填项目

请填写病患资料:

出生日期*
Max. file size: 10 MB.
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请填写授权人资料(如适用):

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