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新冠肺炎病患 – 视像诊症同意书
视像诊症服务暂时仅限於身处香港地区之用户,未成年需有监护人陪同。
预约服务前,请详细阅读本同意书所有内容:
- 同意使用源悦极致医疗诊所提供之视像诊症服务
- 提供真实丶正确丶现行及完整之个人资料进行预约
- 同意授权源悦极致医疗诊所寄送用户个人资料文件(如适用),并声明提供的住址为有效之通讯地址,若因资料不实导致寄件遗失或窃漏,将自行承担一概责任
- 视讯会诊统一收费350元,请提前使用转数快进行付款,并提供对帐凭证 (FPS系统识别码 请洽询诊所)
- 会诊开始前须出示身分证核对,诊所将全程进行录影录音存查
- 会诊期间,患者或陪同人员不得对过程进行任何画面截图丶拍照丶录音或录影
- 诊所无药物配送服务,请另於预约表选填:
- 快遞处方: 自行至十字药房配药
- 授权人取药: 预先提供授权人资料,授权人须带同病人身份证和授权人身份证至诊所进行核对
- 收取文件後,请填写签收回条并递交电子签署,相关连结将与确认电邮一并传送
- 如欲开立疫苗豁免信之患者,请预先上传以下资料,医生将於谘询时亲自核实:
- COVID-19感染证明文件:
1. 由政府或认可的私家化验所发出的核酸检测结果 (短讯, 电子或书面记录均可)
2. 快速抗原测试结果并已提交到”2019冠状病毒快速抗原测试阳性结果人士申报系统” (短讯或电子记录) - 香港身份证副本
- 欲改期或取消预约请提早致电通知
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*必填项目
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新冠肺炎病患 – 視像診症同意書
視像診症服務暫時僅限於身處香港地區之用戶,未成年需有監護人陪同。
預約服務前,請詳細閱讀本同意書所有內容:
- 同意使用源悅極致醫療診所提供之視像診症服務
- 提供真實、正確、現行及完整之個人資料進行預約
- 同意授權源悅極致醫療診所寄送用戶個人資料文件(如適用),並聲明提供的住址為有效之通訊地址,若因資料不實導致寄件遺失或竊漏,將自行承擔一概責任
- 視訊會診統一收費350元,請提前使用轉數快進行付款,並提供對帳憑證 (FPS系統識別碼 請洽詢診所)
- 會診開始前須出示身分證核對,診所將全程進行錄影錄音存查
- 會診期間,患者或陪同人員不得對過程進行任何畫面截圖、拍照、錄音或錄影
- 診所無藥物配送服務,請另於預約表選填:
- 快遞處方: 自行至十字藥房配藥
- 授權人取藥: 預先提供授權人資料,授權人須帶同病人身份證和授權人身份證至診所進行核對
- 收取文件後,請填寫簽收回條並遞交電子簽署,相關連結將與確認電郵一併傳送
- 如欲開立疫苗豁免信之患者,請預先上傳以下資料,醫生將於諮詢時親自核實:
- COVID-19感染證明文件:
1. 由政府或認可的私家化驗所發出的核酸檢測結果 (短訊, 電子或書面記錄均可)
2. 快速抗原測試結果並已提交到”2019冠狀病毒快速抗原測試陽性結果人士申報系統” (短訊或電子記錄) - 香港身份證副本
- 欲改期或取消預約請提早致電通知
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*必填項目
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