新冠肺炎病患-视像诊症登记

新冠肺炎病患 – 视像诊症同意书

视像诊症服务暂时仅限於身处香港地区之用户，未成年需有监护人陪同。

预约服务前，请详细阅读本同意书所有内容:

1. 同意使用源悦极致医疗诊所提供之视像诊症服务
2. 提供真实丶正确丶现行及完整之个人资料进行预约
3. 同意授权源悦极致医疗诊所寄送用户个人资料文件(如适用)，并声明提供的住址为有效之通讯地址，若因资料不实导致寄件遗失或窃漏，将自行承担一概责任
4. 视讯会诊统一收费350元，请提前使用转数快进行付款，并提供对帐凭证 (FPS系统识别码 请洽询诊所)
5. 会诊开始前须出示身分证核对，诊所将全程进行录影录音存查
6. 会诊期间，患者或陪同人员不得对过程进行任何画面截图丶拍照丶录音或录影
7. 诊所无药物配送服务，请另於预约表选填:

• 快遞处方: 自行至十字药房配药
• 授权人取药: 预先提供授权人资料，授权人须带同病人身份证和授权人身份证至诊所进行核对

8. 收取文件後，请填写签收回条并递交电子签署，相关连结将与确认电邮一并传送
9. 如欲开立疫苗豁免信之患者，请预先上传以下资料，医生将於谘询时亲自核实:

• COVID-19感染证明文件:
  1. 由政府或认可的私家化验所发出的核酸检测结果 (短讯, 电子或书面记录均可)
  2. 快速抗原测试结果并已提交到”2019冠状病毒快速抗原测试阳性结果人士申报系统” (短讯或电子记录)
• 香港身份证副本

10. 欲改期或取消预约请提早致电通知