[:zh-cn]新冠肺炎病患-视像诊症登记[:tc]新冠肺炎病患-視像診症登記[:]

[:zh-cn][vc_row css=”.vc_custom_1647932876560{background-color: #ffffff !important;}” mobile_bg_img_hidden=”no” tablet_bg_img_hidden=”no” woodmart_parallax=”0″ woodmart_gradient_switch=”no” row_reverse_mobile=”0″ row_reverse_tablet=”0″ woodmart_disable_overflow=”0″ el_class=”econsult-txt”][vc_column][vc_column_text woodmart_inline=”no” text_larger=”yes”]

新冠肺炎病患 – 视像诊症同意书

视像诊症服务暂时仅限於身处香港地区之用户，未成年需有监护人陪同。

预约服务前，请详细阅读本同意书所有内容:

1. 同意使用源悦极致医疗诊所提供之视像诊症服务
2. 提供真实丶正确丶现行及完整之个人资料进行预约
3. 同意授权源悦极致医疗诊所寄送用户个人资料文件(如适用)，并声明提供的住址为有效之通讯地址，若因资料不实导致寄件遗失或窃漏，将自行承担一概责任
4. 视讯会诊统一收费350元，请提前使用转数快进行付款，并提供对帐凭证 (FPS系统识别码 请洽询诊所)
5. 会诊开始前须出示身分证核对，诊所将全程进行录影录音存查
6. 会诊期间，患者或陪同人员不得对过程进行任何画面截图丶拍照丶录音或录影
7. 诊所无药物配送服务，请另於预约表选填:

• 快遞处方: 自行至十字药房配药
• 授权人取药: 预先提供授权人资料，授权人须带同病人身份证和授权人身份证至诊所进行核对

8. 收取文件後，请填写签收回条并递交电子签署，相关连结将与确认电邮一并传送
9. 如欲开立疫苗豁免信之患者，请预先上传以下资料，医生将於谘询时亲自核实:

• COVID-19感染证明文件:
  1. 由政府或认可的私家化验所发出的核酸检测结果 (短讯, 电子或书面记录均可)
  2. 快速抗原测试结果并已提交到”2019冠状病毒快速抗原测试阳性结果人士申报系统” (短讯或电子记录)
• 香港身份证副本

10. 欲改期或取消预约请提早致电通知

[/vc_column_text][vc_raw_html]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[/vc_raw_html][/vc_column][/vc_row][vc_row el_class=”gravity-form-box” mobile_bg_img_hidden=”no” tablet_bg_img_hidden=”no” woodmart_parallax=”0″ woodmart_gradient_switch=”no” row_reverse_mobile=”0″ row_reverse_tablet=”0″ woodmart_disable_overflow=”0″][vc_column mobile_bg_img_hidden=”no” tablet_bg_img_hidden=”no” woodmart_parallax=”0″ woodmart_sticky_column=”false” parallax_scroll=”no” mobile_reset_margin=”no” tablet_reset_margin=”no” css=”.vc_custom_1647491273140{padding-top: 0px !important;}”][vc_column_text woodmart_inline=”no” text_larger=”no”]

*必填项目

[/vc_column_text]

[vc_raw_js]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[/vc_raw_js][/vc_column][/vc_row][:tc][vc_row css=”.vc_custom_1647932887478{background-color: #ffffff !important;}” mobile_bg_img_hidden=”no” tablet_bg_img_hidden=”no” woodmart_parallax=”0″ woodmart_gradient_switch=”no” row_reverse_mobile=”0″ row_reverse_tablet=”0″ woodmart_disable_overflow=”0″ el_class=”econsult-txt”][vc_column][vc_column_text woodmart_inline=”no” text_larger=”yes”]

新冠肺炎病患 – 視像診症同意書

視像診症服務暫時僅限於身處香港地區之用戶，未成年需有監護人陪同。

預約服務前，請詳細閱讀本同意書所有內容:

1. 同意使用源悅極致醫療診所提供之視像診症服務
2. 提供真實、正確、現行及完整之個人資料進行預約
3. 同意授權源悅極致醫療診所寄送用戶個人資料文件(如適用)，並聲明提供的住址為有效之通訊地址，若因資料不實導致寄件遺失或竊漏，將自行承擔一概責任
4. 視訊會診統一收費350元，請提前使用轉數快進行付款，並提供對帳憑證 (FPS系統識別碼 請洽詢診所)
5. 會診開始前須出示身分證核對，診所將全程進行錄影錄音存查
6. 會診期間，患者或陪同人員不得對過程進行任何畫面截圖、拍照、錄音或錄影
7. 診所無藥物配送服務，請另於預約表選填:

• 快遞處方: 自行至十字藥房配藥
• 授權人取藥: 預先提供授權人資料，授權人須帶同病人身份證和授權人身份證至診所進行核對

8. 收取文件後，請填寫簽收回條並遞交電子簽署，相關連結將與確認電郵一併傳送
9. 如欲開立疫苗豁免信之患者，請預先上傳以下資料，醫生將於諮詢時親自核實:

• COVID-19感染證明文件:
  1. 由政府或認可的私家化驗所發出的核酸檢測結果 (短訊, 電子或書面記錄均可)
  2. 快速抗原測試結果並已提交到”2019冠狀病毒快速抗原測試陽性結果人士申報系統” (短訊或電子記錄)
• 香港身份證副本

10. 欲改期或取消預約請提早致電通知

[/vc_column_text][vc_raw_html]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[/vc_raw_html][/vc_column][/vc_row][vc_row el_class=”gravity-form-box” mobile_bg_img_hidden=”no” tablet_bg_img_hidden=”no” woodmart_parallax=”0″ woodmart_gradient_switch=”no” row_reverse_mobile=”0″ row_reverse_tablet=”0″ woodmart_disable_overflow=”0″][vc_column mobile_bg_img_hidden=”no” tablet_bg_img_hidden=”no” woodmart_parallax=”0″ woodmart_sticky_column=”false” parallax_scroll=”no” mobile_reset_margin=”no” tablet_reset_margin=”no” css=”.vc_custom_1647491273140{padding-top: 0px !important;}”][vc_column_text woodmart_inline=”no” text_larger=”no”]

*必填項目

[/vc_column_text]

[vc_raw_js]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[/vc_raw_js][/vc_column][/vc_row][:]