新冠肺炎病患-視像診症登記

新冠肺炎病患 – 視像診症同意書

視像診症服務暫時僅限於身處香港地區之用戶，未成年需有監護人陪同。

預約服務前，請詳細閱讀本同意書所有內容:

1. 同意使用源悅極致醫療診所提供之視像診症服務
2. 提供真實、正確、現行及完整之個人資料進行預約
3. 同意授權源悅極致醫療診所寄送用戶個人資料文件(如適用)，並聲明提供的住址為有效之通訊地址，若因資料不實導致寄件遺失或竊漏，將自行承擔一概責任
4. 視訊會診統一收費350元，請提前使用轉數快進行付款，並提供對帳憑證 (FPS系統識別碼 請洽詢診所)
5. 會診開始前須出示身分證核對，診所將全程進行錄影錄音存查
6. 會診期間，患者或陪同人員不得對過程進行任何畫面截圖、拍照、錄音或錄影
7. 診所無藥物配送服務，請另於預約表選填:

• 快遞處方: 自行至十字藥房配藥
• 授權人取藥: 預先提供授權人資料，授權人須帶同病人身份證和授權人身份證至診所進行核對

8. 收取文件後，請填寫簽收回條並遞交電子簽署，相關連結將與確認電郵一併傳送
9. 如欲開立疫苗豁免信之患者，請預先上傳以下資料，醫生將於諮詢時親自核實:

• COVID-19感染證明文件:
  1. 由政府或認可的私家化驗所發出的核酸檢測結果 (短訊, 電子或書面記錄均可)
  2. 快速抗原測試結果並已提交到”2019冠狀病毒快速抗原測試陽性結果人士申報系統” (短訊或電子記錄)
• 香港身份證副本

10. 欲改期或取消預約請提早致電通知